Asma bronquial

Para comprender que ocurre en las vías respiratorias durante el asma bronquial es conveniente tener unas nociones sobre dicha vía.

Cuando respiramos, el aire que entra por la boca y por la nariz va a llegar a los pulmones, a través de los bronquios , uno para cada pulmón. Dentro de cada pulmón el bronquio se divide en muchas ramas que a modo de las ramas de un árbol dan lugar a lo que se llama el árbol bronquial, las últimas terminaciones bronquiales se denominan bronquiolos y son muy finas, al final se encuentran los alvéolos pulmonares, donde va a ocurrir el intercambio de oxígeno por anhídrido carbónico. Esta vía aérea por donde pasa el aire forma a modo de tubos o conductos elásticos formados por varias capas, la más interior se denomina mucosa y está cubierta de una fina capa de moco protector . Por fuera de la mucosa hay una capa muscular que es capaz de contraerse. Los episodios de asma bronquial se caracterizan por episodios reversibles de estrechamiento de los bronquios (por contracción de la capa muscular) lo que produce una obstrucción al paso de aire hacia los alvéolos. Además de la obstrucción bronquial, en el asma se produce una inflamación de la capa mucosa de los bronquios lo que ocasiona una mayor producción de moco y un aumento de la sensibilidad de la vía aérea, por ello ante ciertos estímulos como esfuerzos físicos, ambientes irritativos, la risa, el aire frío, etc. los bronquios responden contrayéndose y produciendo una crisis asmática.

Entre una crisis de asma y la siguiente el paciente puede encontrarse completamente bien, sin ningún tipo de molestias y puede hacer su vida con normalidad. En los casos más severos, entre crisis y crisis persiste la inflamación bronquial lo que va a ocasionar que el paciente tenga tos, dificultad respiratoria o pitidos en el pecho en ciertas situaciones (deporte, ambientes irritativos, etc.) o en reposo (especialmente por la noche).

CUADRO CLÍNICO

El asma bronquial se puede manifestar con alguno de los siguientes síntomas:

Tos: La tos suele ser seca aunque en ocasiones puede haber expectoración. Suele ser de predominio nocturno y exacerbarse en ciertas situaciones como hacer esfuerzos físicos, exponerse a ambientes de polvo, humo, insecticidas, frío, etc. En ocasiones puede ser el único síntoma del asma.

Dificultad respiratoria: El paciente lo percibe como sensación de no poder llenar bien el pecho de aire o como una opresión en el pecho que le produce fatiga o sensación de ahogo.

Sibilantes (pitidos en el pecho): Se producen al pasar el aire por unos bronquios estrechados.

Con cierta frecuencia el asma bronquial se asocia a rinitis o a rinoconjuntivitis, esto se debe a que la vía aérea responde como una unidad funcional. En muchos casos habrá una rinitis o una rinoconjuntivitis y al cabo de algunos años aparecer el asma bronquial, en los casos de rinitis alérgicas se ha demostrado que el uso de inmunoterapia es capaz de prevenir la aparición del asma bronquial.

TIPOS DE ASMA BRONQUIAL

Asma bronquial alérgica o extrínseca:

La alergia es la causa de la mayoría de los casos de asma bronquial. Más de tres cuartas partes de las personas asmáticas padecen algún tipo de alergia a sustancias ambientales, esto es especialmente frecuente en los niños y jóvenes. Según la duración de los síntomas se dividen en:

Asma alérgica estacional: Se produce por alergia a pólenes. Se manifiesta únicamente en aquella época del año en que hay en el ambiente pólenes a los que el paciente tiene alergia (Más detalle en el apartado alergia a pólenes).

Asma alérgica perenne: Se produce por alergenos que están en el ambiente durante todo el año, como los ácaros del polvo doméstico, epitelios animales, hongos ambientales y alergenos ocupacionales (harina de trigo en panaderos, etc.). (Más detalle en el apartado alergia a ácaros, hongos y animales).

Asma bronquial intrínseca o no alérgica:

Hay pacientes que tienen síntomas similares a los del asma alérgica (tos, pitos y ahogos) en los cuales no encontramos ningún alergeno responsable. El mecanismo de producción es el mismo (inflamación y obstrucción bronquial) pero el origen no es de tipo alérgico aunque los síntomas sí se originan o agravan por los mismos factores desencadenantes que el asma alérgico (esfuerzos, risa, frío, ambientes irritantes, catarros, etc.). El tratamiento es similar al del asma alérgica (broncodilatadores, corticoides inhalados., etc.) pero no está indicada la inmunoterapia ni las medidas de evitación, aunque sí conviene evitar los factores desencadenantes antes mencionados.

FACTORES DESENCADENANTES O AGRAVANTES DEL ASMA BRONQUIAL

Alergenos: En los casos de asma bronquial alérgica, la exposición al alergeno al que el paciente es alérgico va a desencadenar una crisis asmática. Los pacientes alérgicos a los pólenes empeoran en las salidas al campo o en zonas de vegetación en los meses de primavera (o en la época de polinización de las plantas a las que sea alérgico). Los alérgicos a ácaros del polvo doméstico empeoran en su domicilio, especialmente al hacer limpieza o cuando duermen. Los alérgicos a los animales, cuando se exponen a ellos o de forma continua si el animal está dentro de la casa. Los alérgicos a hongos ambientales pueden tener síntomas todo el año, especialmente en ambientes húmedos o si hay materia orgánica en descomposición (hojas, semillas, alimentos enmohecidos, etc.).

Infecciones respiratorias (catarros): Los catarros, especialmente los causados por virus, son desencadenantes de crisis asmáticas muy importantes, tanto en asma alérgico como no alérgico. Sin embargo el asma no es un “catarro mal curado” como mucha gente piensa. En niños menores de 5 años esta es la principal causa de asma bronquial. La vacuna antigripal es recomendable para todas las personas que tienen asma.

Ejercicio físico: La mayoría de personas con asma bronquial tienen síntomas (tos, pitos o ahogos) cuando hacen algún tipo de ejercicio o esfuerzo físico. El aire ambiental seco y frío favorece la aparición de las crisis asmáticas. En algunos casos este es el único desencadenante de crisis asmáticas (Asma inducido por ejercicio). A pesar de esto, los pacientes asmáticos no deben evitar la realización de deportes, al contrario, es aconsejable y conveniente realizar ejercicio físico regular y adecuado a su edad y función respiratoria. El mejor deporte para el paciente asmático es la natación, también son adecuados los deportes de equipo o aquellos donde se dan carreras cortas y repetitivas. El deporte que más produce asma es la carrera de resistencia. Puede ser aconsejable usar un broncodilatador unos minutos antes de comenzar el deporte, también es aconsejable un precalentamiento adecuado con carreras cortas y repetitivas. Debe tenerse en cuenta que muchos de los atletas y deportistas de élite son asmáticos y ello no les ha impedido llegar a lo más alto del deporte.

Aspirina: En algunas personas asmáticas, la toma de aspirina u otros antiinflamatorios puede desencadenar crisis asmáticas, en ocasiones graves. Esta sensibilidad a la aspirina suele ser más frecuente en asma intrínseco, especialmente cuando se asocian pólipos nasales y sinusitis crónica.

Polución ambiental: Casi todas las personas asmáticas pueden tener crisis de asma o ver agravado su asma por la exposición a sustancias químicas del ambiente. En el exterior los principales son la contaminación de las industrias y de los vehículos a motor. En los domicilios pueden desencadenar asma los productos de limpieza, insecticidas, ambientadores, etc. El humo del tabaco es un factor agravante del asma importante y todos los asmáticos deben dejar de fumar y evitar la exposición al humo del tabaco (fumadores pasivos). En ciertas profesiones el paciente está expuesto a sustancias que pueden producir asma de tipo alérgico (harina de trigo, pinturas, disolventes, polvo de cereales o de maderas, tintes de peluquería, etc.). También pueden estar expuestos a irritantes que desencadenen o agraven un asma de cualquier tipo (humo, polvo, etc.).

Factores emocionales y psicológicos: No es cierto que los disgustos o el estrés emocional causen asma pero sí pueden influir en la aparición o agravamiento de una crisis de asma en una persona previamente asmática. También la risa puede provocar una crisis de asma.

DIAGNÓSTICO

En aquellos pacientes que tienen síntomas compatibles con asma bronquial (tos, pitos o fatiga) se debe confirmar o descartar en primer lugar que tengan asma. Posteriormente debe buscarse la causa de ese asma (ver si es de origen alérgico o no).

Para diagnosticar el asma disponemos de los siguientes métodos diagnósticos:

Historia clínica: Se basa en la valoración de los síntomas del paciente (tos, pitos, ahogos), de los desencadenantes que los producen y cómo responde al tratamiento que haya hecho. Es importante saber en qué época y donde se agrava o se desencadena el asma bronquial.

Exploración clínica: Pueden auscultarse pitidos en el pecho aunque en los momentos que el paciente está bien la auscultación es completamente normal.

Radiografías: Suele ser normal en los pacientes asmáticos. Su médico la solicitará solamente cuando crea que le puede aportar algún dato para su diagnóstico.

Analítica general: Podemos encontrar una eosinofília (aumento de los eosinófilos, unas células de la sangre), aunque no siempre se encuentra y a veces la hay sin haber asma. Puede darse tanto en el asma alérgico como en el intrínseco.

Espirometría: Nos permite ver como está la vía respiratoria en ese momento haciendo una espiración forzada (expulsar el aire de los pulmones rápidamente a través de un aparato que nos dirá unos parámetros para conocer el estado de la vía aérea). Puede seguirse de la administración de un broncodilatador para ver si la vía aérea se modifica o no (Prueba broncodilatadora).

Test de hiperreactividad bronquial inespecífica: Consiste en administrar una sustancia mediante aerosoles al paciente, aquellos que son asmáticos sufrirán una obstrucción bronquial que mediremos mediante la espirometría.

Control de Pico de flujo: Cuando hay dudas, en algunos casos de asma ocupacional o si queremos hacer un seguimiento más exhaustivo de la respuesta al tratamiento, se da al paciente un aparato (medidor portátil de pico de flujo) para medir su función respiratoria de forma periódica en su domicilio o en el trabajo y de esa forma ver la variación que su vía aérea sufre a lo largo de los días del estudio.

Determinación del óxido nítrico exhalado: Es una prueba novedosa en el diagnóstico del asma bronquial, es una prueba sencilla, nada molesta que consiste en soplar en un aparato para medir la cantidad de óxido nítrico del aire expulsado que estará aumentado en pacientes asmáticos. Es una prueba que está actualmente en estudio y todavía no se sabe exactamente que utilidad tiene frente a otras pruebas diagnósticas, ya que existen muchas situaciones y cuadros patológicos en los cuales el óxido nítrico exhalado también puede estar aumentado.

Para saber si el asma bronquial que padece el paciente es alérgica o intrínseca disponemos de las siguientes pruebas:

Pruebas cutáneas: Se hacen en el brazo con extractos de pólenes, ácaros, hongos, animales, etc. Se coloca una gota sobre la piel y se punciona con una lanceta, no son dolorosas ni peligrosas. Es la forma más rápida y sencilla de saber si una persona es alérgica.

IgE específica : Es útil para apoyar la sospecha de alergia que se tiene por la historia clínica y por las pruebas cutáneas, especialmente cuando estas son dudosas o no se pueden hacer. Se hace con un análisis de sangre.

Pruebas de provocación: Cuando no está claro si una persona es o no alérgica con lo anterior, se debe llegar a esta prueba que consiste en administrar el alergeno a estudiar (pólenes, ácaros, hongos, animales, etc.) mediante aerosoles y medir la función respiratoria mediante espirometrías sucesivas.

TRATAMIENTO

El tratamiento del Asma bronquial se basa en 3 pilares principales: Medidas de evitación de factores desencadenantes y factores agravantes, inmunoterapia y tratamiento sintomático.

Medidas de evitación de factores desencadenantes y agravantes:

Todo paciente asmático debe evitar la exposición a aquellos ambientes irritantes que pueden agravar su asma o desencadenar una crisis como son: el frío, la contaminación atmosférica, el humo de los fritos, los insecticidas en aerosol, sprays como lacas, productos de limpieza fuertes como lejía, amoniaco, agua fuerte, etc. deben evitar los enfriamientos que favorecen los catarros víricos. Deben vacunarse de la gripe todos los años. Es muy importante evitar el humo del tabaco, por ello deben dejar de fumar y evitar ambientes donde se fume.

Algunos pacientes asmáticos pueden tener crisis si toman aspirina u otros antiinflamatorios. Esto es más frecuente en caso de asociarse pólipos nasales y sinusitis crónica. Si es su caso debe evitar el uso de aspirina aunque en todo caso debe consultar con su alergólogo.

En los pacientes asmáticos están contraindicado el uso de fármacos beta-bloqueantes (propanolol, atenolol, etc.), son medicamentos que se usan para las arritmias, hipertensión arterial, cardiopatia isquémica y en gotas oculares para el tratamiento del glaucoma. Su uso puede producir broncospasmo incluso en gotas oculares.

Los pacientes con asma alérgico deben evitar la exposición a aquellos alergenos o sustancias a las que son alérgicos, estas medidas se han visto con detalle en los apartados correspondientes a “Alergia a pólenes”, “Alergia a ácaros”, etc.

Inmunoterapia:

Es el único tratamiento que puede cambiar el curso del asma alérgico y por tanto puede ser curativo atacando a la causa del asma. Ver en detalle en los apartados correspondientes a “Alergia a pólenes”, “Alergia a ácaros”, etc.

Tratamiento sintomático:

Existen diversos medicamentos que permiten al paciente asmático realizar su vida con normalidad, unos serán de uso a demanda, es decir para aliviar los síntomas cuando aparecen, y otros se usarán de forma más o menos continua con el fin de prevenir las crisis de asma. Los más importantes son:

Medicamentos que bloquean la reacción alérgica: Impiden la liberación de una serie de sustancias que producen inflamación bronquial y desencadenan las crisis asmáticas. Deben usarse como tratamientos preventivos. Entre ellos tenemos el Cromoglicato (Intal, Nebulcrom) y el Nedocromil (Tilad), ambos se administran en forma de aerosol. Existe un fármaco que se administra por boca que tiene el mismo efecto que los anteriores, es el Ketotifeno (Zasten).    Este tipo de medicamentos se usa cada vez menos ya que se ha demostrado que otros fármacos son más eficaces. Carecen de efectos secundarios y en ocasiones se usan en los niños con asma bronquial. No sirven como medicamentos para aliviar la crisis asmática.

Medicamentos broncodilatadores: Su efecto es relajar el músculo bronquial para abrir la luz que se había estrechado en la crisis asmática. Se obtiene un alivio rápido de los síntomas y son la primera línea de tratamiento contra la crisis asmática. Pueden usarse en el momento de aparecer la crisis únicamente, como preventivo antes de hacer deporte en los casos de asma inducido por el ejercicio físico o de forma pautada (a diario) en casos de asma más persistentes. Entre los más usados destacan el salbutamol (ventolín, ventilastin), terbutalina (terbasmin), formoterol (foradil, oxis), salmeterol (serevent, inaspir, beglan). Actualmente se pueden usar asociados a un corticoide inhalado con el fin de aumentar su efecto antiasmático y hacer el tratamiento más sencillo. Son medicamentos muy seguros sin apenas efectos secundarios. En ocasiones pueden producir un ligero temblor, taquicardia y sensación de nerviosismo, cuando se usan a dosis altas o en pacientes muy sensibles. El paciente debe aprender a usarlos ya que la técnica de inhalación a veces es algo compleja y de su correcta realización depende, en muchos casos, la efectividad del fármaco. Existen cámaras de inhalación para aquellos pacientes que tengan dificultades para hacer la técnica de inhalación correctamente como los niños.

Existen otros broncodilatadores menos usados que los anteriormente citados, son las teofilinas (casi en desuso), el bromuro de ipatropio (atrovent) y el tiotropio (spiriva), más usados en paciente con EPOC (bronquitis crónica).

Corticoides: Hoy día son los medicamentos más eficaces como tratamiento de mantenimiento del paciente asmático. Son derivados de la cortisona y se usan en forma de inhaladores con lo cual se han minimizado sus efectos secundarios que, a las dosis habitualmente usados, son casi inexistentes. En ocasiones pueden producirse infecciones por hongos de la boca que se controlan bien con unos enjuagues especiales y a veces pueden producir afonía (ronquera) que remite al suspenderlos unos días o al reducir la dosis. Efectos secundarios a otros niveles son muy raros y para que se produzcan deben usarse durante mucho tiempo y a altas dosis. No sirven para la crisis asmática y se usan en pacientes que tienen episodios de asma con frecuencia o que no pueden realizar sus actividades cotidianas con normalidad. Por ello deben usarse a diario durante largas temporadas que variarán según la severidad del asma del paciente pero que suelen durar al menos 1 ó 2 meses. Su efectividad se nota tras varios días de uso continuado. Los más usados son budesonida (pulmicort, olfex, novopulm, etc.) y fluticasona (flixotide, inalacor, trialona, etc.). Actulmente se pueden usar asociados a un broncodilatador con el fin de aumentar su efecto antiasmático y hacer el tratamiento más sencillo, entre los más conocidos tenemos seretide, inaladuo, anasma, plusvent, symbicort,  rilast, formodual y foster. El paciente debe aprender a usarlos ya que la técnica de inhalación a veces es algo compleja y de su correcta realización depende, en muchos casos, la efectividad del fármaco. Existen cámaras de inhalación para aquellos pacientes que tengan dificultades para hacer la técnica de inhalación correctamente como los niños y para minimizar los efectos secundarios a nivel bucal.

En casos de asma más severo, al comienzo de un tratamiento o en pacientes que no respondan con corticoides inhalados se pueden usar corticoides por vía oral (comprimidos) o en inyectable. Por estas vías de administración sí tienen efectos secundarios que pueden llegar a ser importantes (aumento de peso, acné, aumento de vello, retención de líquidos, aumento de la tensión arterial, aumento del azúcar en la sangre, descalcificación de huesos, disminución del crecimiento en niños, etc.). Por ello solo deben usarse bajo vigilancia médica y solo el tiempo indicado por este.

Inhibidores de los leukotrienos: Son fármacos de reciente comercialización que se administran por vía oral, una sola dosis diaria y sin efectos secundarios importantes. No son de primera elección en el paciente asmático pero son útiles en aquellos casos que no se controlen bien con el resto de medicamentos (corticoides y broncodilatadores inhalados) o para no tener que usar dosis altas de corticoides. También han demostrado su utilidad en el asma inducido por ejercicio si no se responde con broncodilatadores usados antes de hacer deporte. El más conocido es el Montelukast (Singulair).

En casos de Asma Alérgico Grave se dispone de un anticuerpo monoclonal anti-IgE llamado Omalizumab (Xolair) que puede ser útil en muchos casos. Se administra inyectado por vía subcutánea y según el peso del paciente y los niveles de IgE precisará 1 ó 2 inyecciones cada mes o casa 2 semanas. Al encontrar la mejoría se espacian las dosis y se mantiene durante unos 4-5 años.

Realización de deportes por pacientes asmáticos:

El asma bronquial no contraindica la realización del deporte, existen atletas de élite que son asmáticos. Tan equivocado es apartar del deporte a una persona asmática como exigirle por encima de sus posibilidades. Los pacientes asmáticos deben realizar deporte según su capacidad y entrenamiento. Las carreras de resistencia producen más asma que los deportes en equipo o que la natación. Para evitar la crisis de asma realizando deporte debe hacerse un calentamiento previo con carreras cortas y repetitivas y usar un broncodilatador como salbutamol (ventolin) o terbutalina (terbasmin) antes de hacer deporte. En ciertos casos también es útil el uso de montelukast (singulair).

Campamentos para niños asmáticos:

Existen en muchas comunidades autónomas campamentos para niños asmáticos en los cuales se adiestra al niño en el uso de los inhaladores, del medidor de pico de flujo, en la realización de ejercicios respiratorios, etc. con lo cuál sabrán como reaccionar ante un episodio de asma cuando este se presente. Consulte con su alergólogo el cuál le tramitará la solicitud para acudir a dichos campamentos.